南岗区泰山路186号黑龙江顺邦劳务服务有限公司“9.26”坍塌一般事故调查报告

2022年9月26日9时55分，位于南岗区泰山路186号邮政储蓄银行泰山路支行室内装修改造工程现场，在拆除墙体过程中，墙体倒塌，造成一起坍塌事故。事故造成1名工人死亡。

南岗区应急管理局接到事故报告后，立即分别向市应急管理局、南岗区委、南岗区政府报告。南岗区人民政府依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了由南岗区应急管理局、南岗区总工会、南岗公安分局等单位组成的事故调查组。事故调查组经过现场勘查，对相关人员询问，查阅相关资料等工作，现已查明了事故经过、事故原因、事故性质，并对相关责任进行了认定，提出了处理建议和预防事故重复发生的措施，现将事故调查情况报告如下：

一．事故发生单位概况

黑龙江顺邦劳务服务有限公司成立于2021年10月20日，法定代表赵凤玲，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；建筑材料销售。许可项目：建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准），营业执照统一信用代码：91230125MA1F82351F。建筑业企业施工劳务资质证证书编号：DF323002436。注册地址：黑龙江省哈尔滨市宾县居仁镇东兴村刘家店屯，资质等级：施工劳务资质不分等级，有效期：2026年11月8日，注册资金2000万元，发证机关：哈尔滨市住房和城乡建设局。安全生产许可证证书编号：（黑）JZ安许证字[2021]002172，许可范围：建筑施工有效期：2024年11月11日，发证机关：黑龙江省住房和城乡建设厅。

二．工程概况

该工程为中国邮政储蓄银行泰山路支行装修改造工程。该建筑为一栋地下一层地上二层框架房屋，321.4平方米，现浇混凝土楼板，现为中国邮政储蓄银行哈尔滨市泰山路支行办公地点。2022年7月5日，经过公开招标，永兴建设有限责任公司中标了中国邮政储蓄银行哈尔滨市泰山路支行装修改造工程。2022年7月22日永兴建设有限公司与黑龙江省顺邦劳务服务有限公司签订黑龙江省建设工程施工劳务分包合同。该工程的监理单位为：哈尔滨市建发建设监理公司

三．事故发生经过和救援情况

泰山路186号中国邮政储蓄银行泰山路支行房屋装修改造项目,由中国邮政储蓄银行哈尔滨市分行同永兴建设有限责任公司对接项目。该项目最初拟定项目经理为永兴建设有限责任公司张岩，安全员王雯。由于邮政储蓄银行泰山路支行开工前报批手续问题，相关手续至2022年9月13日才完成，所以工程没有进行施工。永兴公司因工程排期问题，泰山路支行房屋装修改造项目经理张岩、安全员王雯被公司安排其他建设项目，后永兴公司未再对泰山路支行房屋装修改造项目指派本单位工作人员。2022年9月12日经顺邦公司法人王凤玲指派，由项目经理王国亮，携带永兴建设有限责任公司中标材料同中国邮政银行哈尔滨市分行负责人赵福海对接项目。2022年9月14日王国亮取走泰山路支行大门钥匙，并依据邮政储蓄银行黑龙江省分行提供图纸开始准备组织工人施工。依据邮政储蓄银行黑龙江省分行同永兴公司约定，施工前应由施工方对场地进行复尺，再由邮政储蓄银行哈尔滨分行对承包单位进行技术交底工作，并由监理对技术材料进行审核，该工作完成后才能进行正式施工作业。9月24日，顺邦劳务公司王国亮以场地复尺为名义，未通知甲方和监理公司，未在甲方技术交底及监理审核、甲方同意情况下，指派助手张勇带领自然人孙洪雨查看场地，交待工作任务准备施工。双方在通过电话议价后，口头确定以2万元价格将泰山路186号施工场地拆除工作交给孙洪雨。孙洪雨随后找到同自己合作的自然人张成武（死者）准备进行泰山路186号施工场地室内结构拆除作业，由孙洪雨负责提供施工工具，张成武（死者）负责现场管理并组织工人对现场进行施工。9月25日张成武开始组织“站大岗”工人拆除了泰山路186号邮政储蓄银行南门的楼梯。9月26日早，张成（死者）在顾乡“大岗”雇佣3名工人，连同孙洪雨介绍的1名工人周兴福共5人到泰山路186号施工场地开始进行室内拆除工作。9月26日早7点，张成武（死者）一行人到泰山路186号施工场地进行施工。由力工赵海芳同张成武（死者）进行砸墙作业，周兴福负责拆棚作业，其他2名女工负责搬运作业。9点55分张成武（死者）在用锤砸墙过程中，墙体倒塌，将其压在东边门口地上，工人赵海芳、周兴福和技术员张勇合力倒塌的砖墙立起，将张成武（死者）救出，随后张勇拨打120急救电话，现场张勇和工人大姐还对张成武（死者）进行心肺复苏工作。120工作人员到达现场后，确认张成武（死者）已无生命体征。13时35分，张成武（死者）遗体被西华苑工作人员送至哈尔滨市公安局尸体解剖中心寄存。

事故救援评估情况

经评估，整个救援过程信息报送客观真实，应急响应及时，相关部门配合到位。

四．事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此起事故造成直接经济损失壹佰零肆万玖仟肆佰捌拾元

1. 死者抚恤金及丧葬费柒拾万元整。

2. 行政处罚罚金叁拾肆万玖仟肆佰捌拾元整。

五．发生事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

1.拆除工人张成武（死者）在拆除原临时墙体时，未按照建筑拆除工程安全技术规范（JGJ147-2016）规定自上而下对墙体进行拆除，致使墙体倒塌砸中身体导致死亡。

（二）事故间接原因

（1）黑龙江顺邦劳务服务有限公司法人赵凤玲对本单位生产安全监督管理不到位。

（2）黑龙江顺邦劳务服务有限公司项目负责人王国亮  为工程复尺最大化，在未通知甲方、监理公司的情况下，在大岗找工人进行违规拆除墙体作业，造成人员伤亡。

（3）黑龙江顺邦劳务服务有限公司技术员张勇对现场工人安全培训工作不到位，未对施工人员违规拆除墙体进行有效制止。

（三）事故性质

事故调查组通过现场勘查、查阅相关资料和对相关人员询问等工作，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第（四）项规定，认定此事故是一般生产安全责任事故。

六．事故责任人的责任认定及处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

黑龙江顺邦劳务服务有限公司对本单位员工培训教育不到位，致使员工安全意识不足，现场隐患排查、辨识工作不到位，在本次事故中负管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，建议处以人民币叁拾壹万元整罚款的行政处罚。

（二）事故责任人的责任认定及处理建议

1.工人张成武（死者），在对原装饰墙体拆除时未按照建筑拆除工程安全技术规范（JGJ147-2016）规定自上而下对墙体进行拆除,而是从墙根位置向上拆除，导致事故发生，在本次事故中负直接责任。鉴于张成武在此次事故中死亡，建议免于追究责任。

2.黑龙江顺邦劳务服务有限公司法定代表人赵凤玲，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，在本次事故中负领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议处以上一年收入陆万壹仟两百元的百分之四十，即人民币贰万肆仟肆佰捌拾元整罚款的行政处罚。

3.黑龙江顺邦劳务服务有限公司项目经理王国亮，落实本单位安全生产教育和培训工作不到位，致使单位员工安全意识不足，在本次事故中负管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原安监总局第15号令）第四十五条第（一）项规定，建议处以人民币壹万元整罚款的行政处罚。

4.黑龙江顺邦劳务服务有限公司技术员张勇，检查本单位安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，在本次事故中负管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原安监总局第15号令）第四十五条第（一）项规定，建议处以人民币伍仟元整罚款的行政处罚。

七、预防事故重复发生的措施

此起事故暴露出该单位在安全生产工作中存在的安全教育不到位等问题，要立即采取有力措施，切实研究解决，全力遏制事故发生，提出整改措施如下:

1.要深刻吸取事故教训，举一反三，深入剖析事故原因，立即组织开展一次反“三违”专项整治活动，加大安全培训教育力度，全面提升员工遵章守规意识。

2.要针对本起事故中暴露出的问题，立即对各作业点风险点进行再辨识、再分析、再整改，确保现场达到本质安全；对员工易发生违章作业地点，强化安全规章制度，明确安全生产职责，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度。

3.加强对从业人员安全教育培训力度，以这次事故为教训，深入开展安全警示教育活动，进一步增强遵守安全生产法律法规意识，提高危险预知、危害辨识能力和安全技能。

南岗区泰山路186号黑龙江顺邦劳务服务有限公司“9.26”坍塌事故调查组

                南岗区泰山路186号黑龙江顺邦劳务服务有限公司“9.26”坍塌事故调查组

              二0二二年十一月十七日